4세대 실손보험, 손해율 130% 넘었다... 보험료 인상되나

실손보험 상품 출시 후 5년간 보험료 인상을 제한하는 규제를 완화해 보험료 인상을 해야 한다는 주장이 제기됐다.

전용식 보험연구원 선임연구위원은 24일 '4세대 실손의료보험의 비급여 진료 현황' 리포트를 통해 "현행 보험업 감독규정을 당국이 지나치게 보수적으로 해석해 신상품의 보험료 조정이 5년 내에는 이뤄지지 않고 있다"고 지적했다.

보험사는 보험업 감독규정 제7-63항에 따라 보험료를 조정한다. 해당 조문에는 보험사가 실손보험 신상품은 5년까지 보험료 적정성을 검증하지 않을 수 있다는 내용을 포함하고 있다. 당국은 이를 보수적으로 해석해 보험사가 상품 출시 뒤 5년간 보험료를 조정하지 못하게 하고 있다.

문제는 4세대 실손보험의 손해율이 급증하고 있다는 점이다. 올해 3월 기준 4세대 실손보험의 손해율은 134%로, 2021년의 62.4%에서 무려 71.5%포인트(p) 상승했다. 이는 보험료 100원을 받고 보험금으로 134원을 지급한다는 의미다. 일반적으로 손해율이 100%를 초과하면 보험사는 손실을 보게 된다.

과잉 의료를 통제해 손해율을 낮추기도 어렵다. 4세대 실손보험 상품의 비급여 항목 연간 보장 한도는 기준이 있지만, 1일당 보장 한도는 기준이 없다. 상품 구조상 병원은 과잉 진료를 할 수 있다. 실제로 대형 손해보험사의 실손보험 청구 데이터를 보면 과잉 진료의 흔적을 확인할 수 있다.

4세대 실손보험 가입자의 비급여 진료비 중윗값(12만9600원)은 1~3세대 가입자(18만2500원~22만3000원)보다 낮지만, 상위 25%에 해당하는 비급여 진료비는 74만445원으로 1~3세대(53~67만원) 가입자보다 높은 것으로 나타났다. 이는 일부 가입자가 과잉 처방을 받고 있을 가능성을 시사한다.

전 선임연구위원은 "보험료를 조정하면 실손보험 가입자의 보험료 인상 부담을 줄이고, 손해율을 안정적으로 관리할 수 있다"라고 밝혔다.