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27일 한국소비자원에 따르면 조정위원회는 최근 1세대(2009년 9월 이전)와 4세대(2021년 7월 이후) 실손보험 중복 가입자의 암 치료 비용에 대해 보험사의 비례보상 주장을 배척하는 결정을 내렸다.
A씨는 작년 3월부터 4월까지 총 43일간 암 입원치료를 받았다. 이로 인해 상급병실료 차액 708만원을 부담했고 B손해보험사(4세대)와 C손해보험사(1세대)에 각각 실손보험금을 청구했다.
비례보상 방식을 적용하지 않으면 B손해보험사는 약관상 2인실 병실료(12만원)의 50%를 부담해 258만원을, C손해보험사는 약관상 비급여 병실료의 50%인 354만원을 각각 지급해야 한다.
하지만 C손해보험사는 "각 보험사의 보상책임액 중 큰 금액인 354만원을 기준으로 비례보상 해야 한다"며 149만여원만 지급하겠다고 주장했다.
그러나 조정위원회는 C사의 주장을 받아들이지 않았다. 조정위원회는 각 보험사 보상책임의 합계가 실제 치료비를 초과하지 않기 때문에 비례보상 없이 보험약관상 계산된 금액인 258만원을 지급해야 한다고 결정했다.
조정위원회는 "C사 보험약관이 1세대 실손보험으로 다수보험 비례보상 기준금액에 대해 명확하게 기술돼 있지 않아 다른 세대 실손보험과의 약관해석 충돌이 발생한다"며 "이처럼 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우 '약관의 규제에 관한 법률'에 따라 소비자에게 유리하게 해석해야 한다"고 설명했다.
하지만 C손해보험사는 위원회 결정을 수용하지 않았다. 이에 위원회는 당국에 금융감독을 요청하기로 했다.
분쟁조정위 결정은 강제성이 없어 만일 A씨가 보험금을 더 받으려면 금융감독원 등 다른 기관에 도움을 청하거나 소송을 제기해야 한다.
변웅재 위원장은 "1세대 실손보험 중복가입 소비자들의 추가 피해가 없도록 동일·유사사례에 대해 금융당국에 관리·감독을 요청할 예정"이라고 강조했다.
