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보험민원 급증, 부당행위 그치지 않은 이유?

조세일보 / 황현정 기자 | 2018.10.10 09:44

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소비자상담센터에 접수된 보험민원 중 보험금 지급 거절·과소 지급 등 부당한 업무 처리와 위법 행위에 대한 민원이 지속적으로 늘어나고 있는 것으로 나타났다.

특히 암보험, 의료실비 등 건강보험 보장과 관련된 분쟁과 보험사고가 발생했을 때 보험사들이 자체 의료자문을 근거로 보험금 지급을 거절하는 사례가 많아 소비자들의 불만이 높아지고 있다.

10일 한국소비자원에 따르면 최근 5년간 보험 관련 민원건수는 2013년 874건에서 2017년 1177건으로 평균 1012건을 기록했다. 그 중 부당행위 관련 민원은 평균 533건으로 보험민원의 절반 이상을 차지했다. 이어 계약 불이행이 평균 347건으로 높은 수치를 기록했다.

그 다음으로 계약해제 52건, 기타 40건, 품질 31건, 가격요금 9건으로 집계됐다.

소비자원은 보험금 지급 심사 과정에서 보험사가 의료자문 동의를 요구할 때 필요한 이유에 대해 설명을 요구하고 동의 여부를 신중히 결정해야 한다고 당부했다.

지난 2015년 어지럼증으로 내원한 병원에서 뇌경색 진단을 받고 보험금을 청구했으나 보험사는 자체 의료자문 결과 뇌경색에 해당하지 않는다고 주장하며 지급을 거절한 사례가 있다.

이후 당사자의 동의하에 시행한 소비자분쟁조정위원회 전문위원 자문 결과 뇌경색에 해당한다고 판정돼 보험사는 진단금을 지급한 것으로 드러났다. 

흉추가 골절되는 사고로 척추체 성형수술을 받고 재해수술급여금을 청구했으나 자체 의료자문 결과 골절의 주된 원인이 재해사고가 아닌 골다공증이라며 보험금 지급을 거절했다.

허리 통증이 지속되어 정형외과에서 도수치료를 받고 보험사에 실손의료비를 청구했으나 소비자가 의료자문 시행에 동의하지 않자 보험금 지급을 거절한 사례도 있다.

소비자원 관계자는 "의료자문은 피보험자의 주치의 진단이 불분명한 경우 예외적으로 시행하는 것"이라며 "의료자문이 필요한 이유에 대해 충분한 설명을 요구하고 자문의뢰서 및 자문결과 공개를 요구해야 한다"고 조언했다.

보험금 지급 외에도 보험금이 많은 고액암인지 일반암인지 해당 여부와 뇌경색 진단의 적정성 여부, 골절 치료 후 나타난 후유장해 지급률 관련 자문이 많았다

최근 5년간 암보험의 지급과정에서 '암의 치료를 직접적인 목적으로 수술·입원·요양한 경우 암보험금을 지급한다'는 약관에서 요양병원 입원비가 암의 직접 목적으로 하는 치료인지를 놓고 보험사과 가입자의 입장이 달라 분쟁이 주를 이뤘다.

실손의료보험과 자동차보험, 상해보험 등의 보장과 관련된 분쟁도 계속적으로 증가하는 추세이며 보장성보험을 저축성보험으로 설명하고 판매하거나 사업비, 갱신보험료 등에 대한 설명을 하지 않아 분쟁으로 이어진 사례도 많았다.

특정질병 입원치료비 지급거절, 청약서 자필서명·약관전달 미이행 등 다양한 사례도 주를 이뤘다.   

소비자원은 다초점 인공수정체 삽입술과 같이 단순한 외모개선이나 시력교정을 위한 것이 아니라 백내장 치료 및 신체의 기능 일부를 대체하기 위한 치료행위가 외모 개선 목적이라는 이유로 실손의료보험금 지급이 거절하는 경우 주치의 소견서 등을 통해 치료 목적의 의료행위하는 사실을 적극적으로 주장해야 한다고 설명했다.

자동차보험의 경우 사고건수요율에 따라 물적사고 할증기준 금액 이내 사고라도 보험료가 인상될 수 있으므로 사고처리 전 갱신보험료 인상률을 확인하여 보험처리 여부를 결정해야 분쟁을 예방할 수 있다.

 보험 가입 시 보장내용, 면책내용, 보장기간 및 보험료 납입기간 등 약관을 꼼꼼히 확인하고 보험설계사가 약관의 내용보다 과다한 보장이나 고수익을 약속한다면 반드시 서면에 의한 확인서를 받아 높아야 분쟁을 예방할 수 있다고 당부했다.


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