암 진단 나왔는데 보험금 안 나온다고?... 금감원, 주요 분쟁사례 소개

# A씨는 암 보장개시일 이후 상급병원에서 췌장암이 기재된 진단서를 받고, 보험금을 청구했다. 그러나 보험사는 과거 1차 병원에서 시행한 조직검사에서 이미 암 진단 확정을 받았고 '조직검사 결과보고일'이 암 보장개시일(90일) 이전이라는 이유로 보험금 지급을 거절했다. 결국 A씨는 금융감독원에 민원을 제기했으나 받아들여지지 않았다.

이같이 약관상 명시된 사실을 혼동해 보험금을 못 받은 보험가입자들의 민원이 끊이지 않고 있어 주의가 필요하다.

12일 금융감독원은 A씨 사례를 비롯해 생명보험금 지급과 관련한 소비자 유의사항을 안내했다.

암보험은 암 보장개시일 이후 암으로 진단이 확정돼야 보험금을 지급한다. 그러나 암 진단 확정 시점은 진단서 발급일이 아닌 암으로 조직검사 결과가 보고된 날짜다.

조직검사 결과보고일이 암보장 개시일 이후라면 보험금을 지급받을 수 없는 것이다. A씨가 보험금을 받지 못한 것도 이런 이유에서다. 암 보험금을 받으려면 계약일로부터 90일이 지난 이후, 그러니까 암 보장 개시일 이후 조직검사 결과를 받아야 한다.

하지만 A씨의 경우 조직검사 결과보고일이 암 보장 개시일 이전이었고, 그 이후에 진단서를 받았다.

또 병력 사실을 청약서에 기재하지 않고 보험설계사에게만 고지해 계약한 경우 '알릴 의무 위반'에 해당돼 보험금을 받지 못할 수 있다. 보험설계사는 '고지수령권'이 없기 때문이다.

실제 B씨는 건강보험을 가입하는 과정에서 설계사에게 과거 신장투석 경험을 알렸으나 보험 청약서상의 '알릴의무(상법상 고지의무)' 사항에는 아무런 기재를 하지 않았다. 이후 신부전증이 발생한 B씨는 보험금을 청구했으나 보험사는 알릴 의무 위반으로 계약을 해지했다.

법원에서도 보험설계사에게 알린 것만으로는 고지의무의 대상이 되는 중요한 사항에 관해 보험사에 고지했다고 볼 수 없다는 판례가 있다.

아울러 백내장 수술보험금은 수술 방법에 따라 다르게 지급된다. 백내장 수정체 관혈수술은 2종 수술이고, 야그레이저 후낭절개술은 레이저에 의한 안구수술에 해당돼 1종 수술급여금을 받을 수 있다. 정액형으로 수술보험금을 보장하는 경우 수술분류표에 따라 종별로 정해진 보험금을 받을 수 있다.

치아보험에서 보철치료보험금은 보험가입 이후 발치한 치아에 대해서만 보장한다. 가입 전 발치한 경우 보험금을 받을 수 없고, 가입 후에도 연간한도 내에서만 보험금이 지급된다.

보험에 가입할 땐 병력사실을 청약서에 반드시 기재해야 한다. 보험설계사에게 구두로만 고지해 계약하면 계약 전 알릴의무 위반으로 보험계약이 해지되고 관련 보험금이 지급되지 않을 수 있다.