◆…실손의료보험 개편(안)과 기대효과. 자료=보험연구원 제공
매년 실손보험가입자의 비급여 청구 실적을 평가해 무청구자에게는 보험료를 할인하고 고액청구자에게는 높은 보험료를 적용하는 보험료 차등제 도입이 필요하다는 의견이 제시됐다.
보험연구원은 '실손의료보험 제도 개선' 공청회를 온라인으로 개최하며 27일 이같이 밝혔다.
정성희 보험연구원 연구위원은 실손의료보험 개선방안을 발표하며 의료이용량과 상관없는 보험료 부담 구조로 일부 과다 의료 이용이 가입자 대다수의 보험료 부담으로 전가되고 있다는 점을 지적했다.
정 연구위원은 입원환자 중 전체 가입자의 95%가 무청구자 또는 소액 청구자이고 연간 100만원 이상 청구자는 전체 가입자의 2~3% 수준에 불과하며 외래환자의 경우에도 전체 가입자의 80% 이상이 무청구자, 연간 10만원 미만의 소액 청구자로 나타났다고 설명했다.
정 위원은 실손가입자의 개별 비급여 의료이용량(청구 실적)과 연계해 할인·할증방식의 보험료 차등제를 도입하면 적정 요율을 부과함으로써 가입자 간 보험료 부담 형평성을 높일 수 있을 것으로 내다봤다.
이 경우 매년 실손가입자의 비급여 청구 실적을 평가해 할인·할증 단계(적용률)를 결정하고 이를 차년도 갱신보험료에 반영한다.
정 위원은 할인(무청구자), 할증(소액할증, 고액할증), 미적용(소액청구, 적용 제외 대상)으로 구분해 보험료를 적용하면 가입자 대부분은 보험료 할인대상에 해당되고 일부 고액 청구자에 대해 높은 할증을 적용할 수 있다고 강조했다.
다만 실손가입자의 의료 접근성이 지나치게 제한되지 않도록 할증 적용 제외 대상자를 이해관계자의 충분한 의견 수렴을 통해 결정할 필요가 있다고 덧붙였다.
정 위원은 현재 급여·비급여의 포괄 보장 구조를 의료 특성을 감안하여 주계약과 특약으로 분리해 운영해야 한다며 비급여에 대한 할인·할증방식 보험료 차등제 도입을 검토하고 있으므로 보장구조도 급여와 비급여로 분리 운영할 필요가 있다고 주장했다.
정 위원은 자기부담금의 경우 합리적 의료이용 유도, 가입자 부담 확대 완화, 도덕적 해이 완화 등을 고려해 자기부담률 10%p 상향 및 비급여 최소 공제금액 인상을 제안했다.
자기부담률은 급여 20%, 비급여 30% 적용하고 통원 최소 공제금액은 모든 의료기관에 대해 동일하게 급여 1만원, 비급여 3만원으로 검토할 필요성이 있다고 설명했다.
정 위원은 의료환경 변화 및 건강보험 정책 추진에 대응하기 위해 재가입주기를 현행 15년에서 5년으로 단축할 필요가 있지만 지나친 단축시 재가입 불편 등의 우려가 예상되므로 재가입주기를 5년으로 하는 것이 적절하다고 보았다.
