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한국소비자원이 20일 발표한 자료에 따르면, 2021년부터 올해 3분기까지 접수된 실손보험 피해구제 신청은 총 1016건에 달하는 것으로 집계됐다.
연도별로는 2021년 93건, 2022년 301건, 2023년 364건으로 증가세를 보였으며, 올해 9월까지 258건이 접수돼 분쟁이 지속적으로 발생하고 있다. 피해구제 신청 사유는 대부분 실손보험금 지급 거절로 인한 불만에서 비롯됐다.
보험사가 지급 거절을 하는 주요 사유는 치료 필요 불인정 44.6%(453건), 입원 필요 불인정 22.7%(231건), 본인 부담 상한액 환급금 불인정 10.3%(105건)를 차지했다.
소비자는 의사의 판단에 따라 치료를 받거나 입원했음에도 불구하고, 보험사가 해당 치료를 보건복지부 고시 또는 의학계 치료지침에 비춰 합리적 재량의 범위 내로 인정하지 않을 경우 보험금 지급을 거절한 것으로 나타났다.
입원비 지급과 관련해서는, 보험사가 입원의 형식적인 요건(6시간 이상 당일 입원, 1박 이상 등)을 충족했더라도 실질적인 필요성을 인정하지 않으면 지급을 거절하는 사례가 많았다.
소비자원이 분석한 치료 유형별 실손보험 피해구제 신청 사례에 따르면 백내장과 도수치료가 가장 많았고 올해 무릎 줄기세포 치료 관련 신청이 증가했다.
백내장 수술: 28.2%(286건)로 가장 큰 비중을 차지했고 도수치료: 16.1%(164건), 무릎 줄기세포 치료: 4.1%(42건)로 나타났다.
백내장 수술의 경우, 수술 후 입원 치료를 받았음에도 보험사가 통원의료비만 지급해 분쟁이 발생한 사례가 다수 보고됐다.
대법원의 판결에서 입원 치료가 불필요한 경우 통원의료비만 지급하도록 판결한 뒤 일부 분쟁은 줄었지만, 여전히 소비자 불만이 이어지고 있는 것으로 조사됐다.
도수치료는 관절 통증 완화를 위해 기구나 약물을 사용하지 않고 손으로 치료하는 방식으로 회당 평균 10만 원 내외의 비용이 발생한다.
반복 시행되는 경우가 많아 보험사가 치료 효과를 인정하더라도 반복 치료에 대한 보험금 지급을 거절한 사례가 많았다.
무릎 줄기세포 치료는 골수에서 줄기세포를 채취해 무릎 관절에 주입하는 신의료기술이다. 그러나 치료가 필요한 관절염 기준 등급에 해당하지 않거나 입원의 필요성이 인정되지 않는 경우 보험금 지급이 거절됐다. 2022년 1건이었던 피해구제 신청이 2023년에는 41건으로 급증해 주목받고 있는 상황이다.
백내장, 도수치료, 무릎 줄기세포 치료 관련 피해구제 신청 492건의 분쟁 금액을 분석한 결과, 100만 원 이상 500만 원 미만이 33.1%(163건)로 가장 많았다. 의료기관별로는 해당 치료를 의원에서 받았을 때 보험금 지급 거절 사례가 72%(354건)를 차지했다.
소비자원은 실손보험 피해를 예방하기 위해 소비자에게 백내장 수술 후 입원이 필요하다면 의학적 소견(부작용·합병증 발생 등)을 확보하고, 도수치료는 반복 시행 시 보험금 지급이 거절될 수 있으므로 주의하라고 당부했다.
무릎 줄기세포 치료는 골관절염 단계(ICRS 3~4등급 또는 K-L 2~3등급)를 확인한 후 치료를 받아야 한다고 강조했다.
또한, 고액 치료의 경우 치료비와 방법을 두 곳 이상의 병원에서 비교하고, 보험회사 콜센터에 미리 연락해 지급 및 심사 여부를 확인한 뒤 통화를 녹취해 향후 분쟁에 대비할 것을 권고했다.
소비자원은 실손보험 피해 예방과 청구 절차 간소화를 위해 병원의 참여를 독려하며, 소비자들이 소액 진료비에 대해 간편하게 보험금을 청구할 수 있도록 지원할 방침이다.
