실손보험금 피해구제 신청 452건 중 33%가 백내장 수술 관련
보험금 미지급 사유, '경증 백내장으로 수술 필요성 불인정'이 가장 많아
소비자원 "수술 전 보험금 지급심사 기준 확인... 객관적 검사 결과 확보" 당부
◆…사진=연합뉴스 제공
백내장 수술 후 실손보험금을 돌려받지 못한 사례가 지난해 크게 늘어난 것으로 나타났다.
한국소비자원이 11일 발표한 자료에 따르면 지난 3년간(2020∼2022년) 접수된 실손보험금 미지급 관련 피해구제 신청 452건 중 33%에 해당하는 151건은 백내장 수술 관련 내용인 것으로 나타났다.
그중 92.7%(140건)는 보험사가 보험금 지급심사 기준을 강화한 지난해에 접수됐다. 2020년은 6건, 2021년은 5건에서 급증한 것이다.
보험금을 지급하지 않은 사유로 '경증의 백내장이므로 수술 필요성을 인정할 수 없다'(67.6%)가 가장 많았다. 이어 '부작용이나 합병증 등이 확인되지 않아 입원 필요성을 인정하지 않는다'(23.8%), 기타(8.6%) 순으로 조사됐다.
소비자가 받지 못한 실손보험금 평균 금액은 약 961만원에 달했다.
보험사는 정밀하지 못한 약관으로 일부 의료기관에서 과잉 진료를 해 손해율이 높아진다며 지난해 백내장 수술에 대한 보험금 지급심사 기준을 강화했다.
소비자원은 백내장 실손보험금 관련 분쟁을 예방하기 위해 수술 전 보험사의 보험금 지급심사 기준을 확인하고 백내장 관련 객관적 검사 결과를 확보해야 한다고 강조했다.
한국소비자원이 11일 발표한 자료에 따르면 지난 3년간(2020∼2022년) 접수된 실손보험금 미지급 관련 피해구제 신청 452건 중 33%에 해당하는 151건은 백내장 수술 관련 내용인 것으로 나타났다.
그중 92.7%(140건)는 보험사가 보험금 지급심사 기준을 강화한 지난해에 접수됐다. 2020년은 6건, 2021년은 5건에서 급증한 것이다.
보험금을 지급하지 않은 사유로 '경증의 백내장이므로 수술 필요성을 인정할 수 없다'(67.6%)가 가장 많았다. 이어 '부작용이나 합병증 등이 확인되지 않아 입원 필요성을 인정하지 않는다'(23.8%), 기타(8.6%) 순으로 조사됐다.
◆…사진=한국소비자원 제공
또한 백내장 실손보험금 관련 분쟁금액을 확인할 수 있는 137건 중 미지급 실손보험금이 '1000만원 이상'인 경우가 66건(48.2%), '500만원 이상 1000만원 미만'이 58건(42.3%), '500만원 미만'이 13건(9.5%) 순이었다.
소비자가 받지 못한 실손보험금 평균 금액은 약 961만원에 달했다.
보험사는 정밀하지 못한 약관으로 일부 의료기관에서 과잉 진료를 해 손해율이 높아진다며 지난해 백내장 수술에 대한 보험금 지급심사 기준을 강화했다.
소비자원은 백내장 실손보험금 관련 분쟁을 예방하기 위해 수술 전 보험사의 보험금 지급심사 기준을 확인하고 백내장 관련 객관적 검사 결과를 확보해야 한다고 강조했다.
