암보험에 가입한 사람은 암에 걸릴 경우 암과 관련된 어떠한 치료라도 보험금이 지급될 것으로 생각하기 쉽다. 하지만 병원에서 암(C코드 부여)을 진단받아 진단서에 C코드가 기재되어 있더라도 보험약관에서 정한 방법에 따라 암 진단 확정을 받아야 보상받을 수 있어 관련 약관을 꼼꼼하게 살펴볼 필요가 있다.
보통 약관에서 진단확정은 해부병리 또는 임상병리 전문의사 자격증을 가진 자가 조직·혈액검사 등에 대한 소견을 기초로 한다. 또한 암의 진단시점은 진단서 발급일이 아닌 조직검사 결과보고일로 암의 확정진단 시기로 판단되기 때문에 결과보고일을 확인해 봐야 한다.
또한 암보험은 보험가입 전에 이미 암이 발생하였거나 암이 의심되는 사람이 보험금을 받을 목적으로 보험에 가입하는 것을 방지하기 위해 진단시점에 따라 보험금액이 달라질 수 있다.
암에 대한 책임개시일은 계약일로부터 그날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날부터 효력이 발생하고 보험계약일 이후 1년에서 2년 이내 암진단 확정시에는 암보험 가입금액의 50%를 암진단비로 지급한다.
암 진단 이후 병원에 입원했다고 무조건 암입원비가 지급되지는 않는다. 보험약관에서 정한 암수술·항암치료 등 암의 치료를 직접 목적으로 입원한 경우에만 입원비가 지급된다.
예를 들어 종양을 제거하거나 종양의 증식을 억제하기 위한 수술이나 방사선치료, 항종양 약물치료 등에 필요한 입원과 암 자체 또는 암의 성장으로 인해 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 입원만 해당된다.
금감원 관계자는 "보험약관에서 정하고 있는 암입원비를 지급받기 위해서는 환자의 질병명, 상태 및 치료내용이 모두 다르기 때문에 획일적 적용이 어렵다"며 "의사에 따라 의학적 판단이 달라 부득이한 경우 보험급 지급 여부를 재심사 할 수 있다"고 설명했다.
이어 "보험을 가입한 시점 및 보험상품에 대한 보장내용이 조금씩 다를 수 있으므로 정확한 보장내용은 가입한 상품의 약관 확인이 필수다"고 말했다.
보험약관은 금융소비자정보 '파인' 내 보험가입조회 매뉴를 통해 보험 상품명 뿐만 아니라 세부 보장내역 등 자세한 내용 확인이 가능하다.
