'위법 진료' 보험금 반환 요구했지만... 대법 "의사에 환수 요구 못해"

안전성과 유효성이 확인되지 않은 '맘모툼 시술'을 받은 환자에게 실손보험금을 지급한 보험사가 병원을 상대로 직접 진료비를 돌려달라는 소송을 제기했으나 최종 패소했다.

대법원 2부(주심 민유숙 대법관)는 A보험사가 의사 B씨를 상대로 제기한 부당이득 반환 청구를 각하하고 손해배상 청구를 기각한 원심을 최근 확정했다고 지난 19일 밝혔다.

의사 B씨는 2014부터 2019년까지 환자들에게 맘모툼 절제술을 하고 진료비를 받았다. 이 시술은 진공보조장치를 이용해 유방양성 종양을 제거하기 위해 사용된다. 의사 B씨는 진료비로 총 8천300여만원을 받았고 A사는 환자들에게 8천만원 가량의 보험금을 지급했다.

하지만 A사는 이후 맘모톰 시술이 안전성과 유효성이 확인되지 않아 진료비 청구가 제한되는 '임의비급여 진료'이고, 의사 B씨의 시술이 국민건강보험법 관련 규정을 위반해 무효라며 2019년 소송을 냈다.

A사는 재판 과정에서 의사 B씨가 받은 진료비가 부당이득금이라고 주장하며 가입자들에게 지급한 보험금을 B씨가 반환해야 한다고 주장했다. 만일 부당이득금이 아니라면 의사 B씨의 부당한 진료로 가입자에 지급된 보험금에 대한 손해를 배상하라고 했다.

그러나 1·2심 법원 모두 보험사가 의사에게 부당이득금을 청구할 수 없다고 보고 이에 관한 청구는 각하하고, 의사가 보험사에 지켜야 할 의무가 없었다는 이유로 손해배상 청구도 기각했다.

대법원의 판단 역시 1·2심의 의견과 일치했다. 대법원은 "피보험자(보험 가입자)가 자력이 있는 때는 보전의 필요성이 인정된다고 볼 수 없다"며 A사의 상고를 기각했다.

대법원의 판단은 지난해 8월 같은 쟁점 사건에서 원고 일부 승소 취지로 판결한 원심을 파기하고 각하 취지로 사건을 환송한 대법원 전원합의체의 판례를 인용한 것이다.

전원합의체는 당시 사건에서 특별한 사정이 없으면 보험사가 환자를 대신해 병원에 직접 진료비 반환을 요구할 수 없다고 판단했다. 병원의 위법한 진료로 인해 환자가 진료비를 돌려받을 권리가 있더라도 그 권리를 행사할지는 환자 의사에 달렸다는 것이다.