□ 인적사항
-소재지 : 서울 ○○구 ○○동(업종 : 소매/문구)
-상 호 : ○○사(대표자 : 이○○)
□ 혐의사항
-이○○은 문구 소매업으로 사업자등록하고 30여평의 사업장에 1분당 300타 정도의 문서작성 능력이 있는 직원 20여명을 두고 건강보험료 청구대행업을 하는 업체로서
-진료기록부 불법유출 및 건강보험료 과잉청구 등 불법행위를 하면서 2000여 업체로부터 대행수수료 3∼4%를 받아 36억원 상당의 수입금액을 누락한 혐의
[2] 병·의원 관련 소프트웨어를 개발·판매하면서 거액의 대행 수수료 수입을 탈루한 혐의
□ 인적사항
-소재지 : 서울 ○○구 ○○동(업종 : 제조/소프트웨어)
-상 호 : ㈜○○시스템(대표자 : 김○○)
□ 혐의사항
-㈜○○시스템은 ○○과 병·의원 통합관리시스템을 개발해 판매하고 관련 병·의원에 대해 전산업무를 지원하면서
-병·의원과 공모, 관리시스템을 조작하는 수법으로 보험료를 부당 과잉청구하는 등 불법행위를 자행하고
-300여개 병·의원을 상대로 3%의 대행수수료를 받으면서 9억원 상당의 수입금액을 누락한 혐의
[3] 건강보험 대행업자 거래실태 및 부당 청구 사례
□ 거래실태
-건강보험 부당 과잉청구는 -건강보험 부당 과잉청구는 의사들이 적극적으로 요구하는 경우도 있지만 대부분 대행업자들이 의사의 묵인 하에 과잉청구하고
-이 결과 초과 지급된 보험급여는 일정비율로 배분하며, 심사평가원심사를 대비해 사후에 진료기록부를 과잉 청구한 내용과 일치하도록 수정하기도 함
□ 부당 과잉청구 사례
-비보험 진료를 보험진료 대상으로 둔갑시키는 경우
-진료회수, 진료단가, 입원기간 등을 조작하는 경우
·진료기록부를 조작해 환자가 진료받은 회수를 늘리고
·단가가 낮은 진료를 하고도 높은 단가로 조작하거나
·실제 퇴원 환자를 입원치료 한 것으로 조작
-허위진료 기록부를 작성하는 경우
·과거 진료기록이 있는 사람을 진료나 입원한 것처럼 조작하거나
·주간 환자중 일부를 야간 진료받은 것으로 허위 조작
-기타 이중 진료차트의 작성 등
