내년부터는 퇴원 시 처방받은 약값도 실손의료보험을 통해 최대 5000만원까지 보장받을 수 있다.
금융감독원은 내년 1월 1일부터 퇴원 과정에서 의사로부터 질병 치료 목적으로 처방받은 약제비를 입원의료비에 포함하도록 약관에 표기하는 등 개정 실손의료보험 표준약관을 시행한다고 29일 밝혔다.
이처럼 실손의료보험금 지급 기준이 명확화되면서 내년 1월 1일 이후 신규 가입자에 한해 중복가입자에 대한 자기부담금 공제기준도 명확화된다.
또 면책사항으로 오인되거나 소비자가 놓치기 쉬운 보장항목도 약관에 명확하게 기재된다.
약관상 보장돼야 함에도 미지급되기 쉬운 항목으로는 ▲치과치료 중 구강, 턱의질환 등(K09～K14)에 대한 치료 ▲한방병원에서 양방의사가 수행한 MRI, CT검사 등 양방의료비 ▲안검하수(눈꺼풀처짐증), 안검내반(속눈썹눈찌름) 등 시력개선 목적의 쌍꺼풀수술(이중검수술), 유방암 환자의 유방재건술 ▲건강검진센터 등에서 건강검진한 경우 추가검사로 인해 발생하는 비용 ▲화염상 모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5), 수면무호흡증 ▲진성 성조숙증 치료를 위한 호르몬 투여 등이 있다.
아울러 내년부터는 실손의료보험의 보장범위가 확대돼 증상이 비교적 명확해 치료 목적 확인이 가능한 일부 정신질환이 급여부분에 한해서 보장대상에 포함된다.
이에 따라 ▲기억상실 ▲편집증 ▲우울증 ▲조울증 ▲공항장애 ▲외상후 스트레스장애 ▲주의력결핍과잉행동장애(ADHD) ▲틱장애 등도 보장된다.
이와 함께 입원의료비의 보장기간과 산재보험에서 보장받지 못한 의료비의 보장한도도 확대된다.
따라서 보험회사가 입원의료비로 지급한 보험금이 보험계약자가 가입한 상품의 보장한도에 도달할 때까지 기간에 관계없이 계속 보장된다.
산재보험에서 보장받지 못한 의료비에 대해서는 본인부담 의료비의 90% 또는 80%의 보험금을 지급받을 수 있도록 개선된다.
이밖에 금감원은 가입자의 과잉의료 행위를 방지하고자 비응급환자가 상급종합병원 응급실을 이용함에 따라 발생하는 응급의료관리료는 보장하지 않도록 변경한다.
자의적인 입원에 대한 통제장치를 마련하기 위해서는 증상 악화 여부를 불문하고 의사의 소견과 무관하게 입원하는 경우 보장이 되지 않는다는 사실을 명확하게 규정한다.
금감원 관계자는 "불완전판매로 실손의료보험에 중복가입하게 된 경우에는 가입자가 계약일로부터 5년 이내에 보험회사로부터 기납입보험료를 돌려받을 수 있도록 보험약관에 반영한다"며 "해외실손의료비의 경우는 실손보험료 납입을 중지하거나 귀국 후 3개월 이상의 해외 체류사실을 입증할 시 해당기간의 납입보험료를 돌려받을 수 있다"고 말했다.
