금감원 분쟁위원회 "약관상 근거없는 공제" 결론
금융당국이 보험사가 국가유공자를 대상으로 실손의료비 지급시 국가지원금을 공제하기 전 의료비를 기준으로 보험금을 지급하라고 결정했다.
22일 금융감독원 분쟁위원회는 '국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률'등에 따라 지원받은 의료비는 대상자에게 귀속되어야 하는 것으로 보험사가 실손의료보험금 산정시 약관상 근거없는 공제는 불가하다고 밝혔다.
금감원에 따르면 지난 5월 OO보훈병원에서 국가유공자 박씨는 질병으로 통원치료를 받고 6월 23일 B보험사에 실손의료보험금을 청구하였으나 해당보험사는 환자부담 진료비 총액에서 국가로부터 지원받은 금액을 공제한 의료비를 기준으로 과소지급했다.
이에 대해 보험사는 실손의료보험은 공적지원 외 개인이 부담하는 의료비 경감을 위해 도입된 민영보험으로 의료비 지원금을 제외한 실제 납부한 의료비를 기준으로 보험료를 산정하는 것이 원칙이며 실제 납부한 금액을 초과해 산정하는 것은 실손보상원칙에 반하는 것이라 주장했다.
위원회는 국가 유공자 박씨 손을 들어주어 의료비 지원금을 공제하기 전 의료비를 기준으로 보험금을 산정하여 실손의료보험금을 지급할 것을 주문했다.
위원회 관계자는 "보험사 약관은 국민건강보험법 및 의료급여법에 따라 결정되는 급여 및 비급여 금액을 기준으로 보험금을 산정하고 있다"며 "의료비 지원금과는 무관하게 공제 전 의료비를 기준으로 보험금이 산정되어야 한다"고 설명했다.
이어 "보험사는 신청인에게 의료비 지원금을 공제하기 전 의료비를 기준으로 보험금을 산정하여 실손의료보험금을 지급할 책임이 있다"고 결론지었다.
