대법 "할인받은 진료비는 실손보험 보상대상 아냐"

보험사 1심 승소→2심 패소...대법 파기

대법 “실제 부담한 진료비용 담보 타당"

'지인할인' 명목으로 할인받은 진료비는 보험금 청구 대상으로 볼 수 없다는 대법원 판결이 나왔다.

24일 뉴스1에 따르면 대법원 3부(주심 오석준 대법관)는 삼성화재가 A씨를 상대로 제기한 채무부존재 확인 소송에서 원고 패소한 원심 판결을 파기하고 사건을 서울고법으로 돌려보냈다.

A씨는 2005년 삼성화재 실손의료비 보험에 가입했다. 계약에는 '국민건강보험법에 의해 피보험자가 부담하는 수술비 등 전액을 보상한다'는 특별약관이 포함됐다. A씨는 2016년부터 2021년까지 서울의 한 한방병원에서 11회에 걸쳐 입원 치료를 받고 보험사에 보험금을 청구했다.

삼성화재는 지인 할인 금액인 1895만원은 제외하고 나머지를 지급했다. 삼성화재는 특별약관을 근거로 "지인 할인금은 실제 지출금액이 아니기에 특약 보상 대상이 아니다"며 지급을 거부했다.

이에 A씨 측은 "할인 전 의료비를 기준으로 보험금을 산정해야 한다"고 반박했다.

1심은 보험금 지급 대상이 아니라고 판단해 보험사 측 손을 들어줬다. 1심 재판부는 "실제로 부담한 비용만을 보상하는 것이 실손의료보험의 취지에 부합한다"며 "할인 전 의료비를 기준으로 보험금을 지급하면 병원이 비급여 비용을 부풀려 높게 책정한 뒤 할인하는 방식으로 환자를 유치해 실손의료보험을 남용할 유인이 커진다"고 지적했다.

반면 2심은 "다수 병원이 환자에 따라 별도 적용되는 할인 금액을 적용하고 있고, 금융감독원도 감면 전 의료비를 기준으로 보험금을 지급하는 것으로 해석한다"며 A씨 측 승소로 판결했다.

그러나 대법은 2심 판단이 법리를 오해한 잘못이 있다며 사건을 파기환송했다.

대법은 "손해보험은 보험사고로 인해 생길 피보험자의 재산상 손해를 보상하기 위한 것"이라며 "피보험자에게 손해의 전보를 넘어 오히려 이득을 주게 되는 결과를 가져오는 것은 원칙에 반할 여지가 있다"고 짚었다. 그러면서 "약관상 실제 부담하는 비급여 진료비용을 담보한다고 보는 게 타당하다"고 판시했다.