올해 백내장 실손보험금 1조원 돌파 전망…비급여관리 ‘필수’

백내장수술과 관련된 실손의료보험금이 크게 증가하면서 올해 1조원을 넘어설 것이라는 전망이 나왔다. 비급여 관리가 제대로 이뤄지지 않고 있는 전형적 사례로 효과적인 비급여 관리를 위해 공·사간 협력이 필요한 시점이라는 지적이다.

19일 보험연구원에 의하면 2016년 779억원이었던 백내장 수술관련 실손보험금은 지난해 6840억원으로 급증했다. 올해에는 1조 1528억원에 이를 것으로 추정된다.

백내장수술은 혼탁해진 눈의 수정체를 제거한 후 인공수정체로 교체하는 수술이다. 건강보험공단에 의하면 2019년 기준백내장수술 건수는 국내 주요 33개 수술 중 수술건수 1위에 올랐다. 2016년 51만 8663건에서 2019년 68만 9919건으로 연평균 증가율도 타 수술보다 높은 특성을 보였다.

손해보험의 전체 실손보험금에서 백내장수술이 차지하는 비중은 2016년 1.4%에서 2020년 6.8%로 4년 동안 4.8배 증가한 것으로 나타났다. 2016년부터 2020년까지 손해보험사에서 지급한 실손보험금은 연평균 70% 증가했는데 백내장수술 건수가 매년 10%씩 증가하는 것을 감안하더라도 매우 높은 증가세를 보이고 있다.

백내장수술의 실손보험 청구 형태를 보면 90% 이상 의원에서 시행되고 있으며 전체 청구금액 중 80% 이상이 비급여항목으로 구성돼 있다.

백내장수술은 포괄수가제 적용 항목이다. 입원기간 동안 제공된 검사, 수술, 투약 등 진료의 종류나 양과 상관없이 미리 정해진 진료비를 부담하도록 하고 환자에게 추가로 비급여 진료비를 청구할 수 없다.

그러나 보건복지부 장관이 정하여 고시하는 비급여 대상 행위(비급여 검사) 및 치료 재료(다초점렌즈)에 한해 예외적으로 환자에게 진료비를 청구할 수 있도록 했다.

2016년 1월 이전부터 급여항목인 단초점렌즈를 사용하는 대신 비급여항목인 고가의 다초점렌즈를 사용, 실손보험금 청구 사례가 늘어나고 있는 것으로 나타났다. 급여항목인 단초점렌즈는 환자 본인부담금이 적은 반면 다초점렌즈는 환자가 전액 부담하는 비급여항목으로 비싸고 의료기관별 가격 차이도 큰 것으로 조사됐다.

2016년 1월 계약부터 다초점렌즈 비용은 보상하지 않는 것으로 표준약관을 명확히 한 후 다초점렌즈 가격이 낮아지는 대신 비급여 검사비가 크게 오르는 현상이 나타났다. 비급여 검사비의 1회당 평균 가격은 상급종합병원 8만원 보다 의원 26만원으로 더 높았다. 동일 의료기관끼리 비교해도 의원의 가격 차이가 가장 심각한 것으로 조사됐다.

2020년 9월 비급여 검사 급여화 이후 다초점렌즈에 대한 실손보험금 청구가 가능한 2016년 1월 이전 계약에서 다초점렌즈 실손보험금 평균 청구금액이 급증하는 현상이 나타났다. 실손보험 청구 건에서 2백만원대를 유지하던 다초점렌즈 평균 가격이 2020년 9월 이후 3백만원대 후반으로 크게 인상된 반면 비급여 검사비는 2020년 8월까지 40~60만원대를 유지했으나 2020년 9월이후 2만원대로 크게 하락했다.

보험연구원 정성희 연구위원은 “백내장수술과 관련한 실손보험금 청구 행태는 제도 변경시 마다 비급여 가격이 임의적으로 급격히 변동했음에도 이에 대한 관리체계 기전이 제대로 작동하지 않고 있음을 보여주는 전형적인 사례로 볼 수 있다”고 지적했다.

이어 정 위원은 “백내장수술의 다초점렌즈의 원가정보 조사·공개를 통해 국민의 알권리를 제고하고 사회적으로 합의가 가능한 비급여 가격·사용량의 가이드라인 마련이 필요하다”며 “효과적인 비급여 관리를 위해 민관 협의채널 마련을 검토해야 한다”고 강조했다.