◆…사진=클립아트코리아 제공
KB증권 강승건 수석연구위원은 3일 “금감원이 발표한 모범규준은 소비자들이 기대했던 지급심사 강화에는 다소 미흡하다”면서 “계약자, 보험사, 의료기관의 분쟁이 지속될 가능성이 존재한다”고 말했다.
금융감독원은 지난달 27일 보험금 누수방지 및 공정한 보험금 지급심사 가이드라인 제시를 위해 ‘보험사기 예방 모범규준’ 개정 예고를 했다. 개정안에선 보험사고 조사 대상 선정 5대 기본원칙으로 ▲치료근거 제출을 거부한 경우 ▲신빙성이 저하된 경우 ▲치료·입원목적이 불명확한 경우 ▲비합리적인 가격의 경우 ▲과잉진료 의심 의료기관 등의 경우를 제시했다.
강 수석위원은 “5대 기본원칙은 구체성과 강제성 측면에서 아쉬움이 남는다”며 “금감원은 구체적 지급심사 기준을 발표하지 않았기 때문에 각 비급여 항목에 대한 지급심사 기준을 보험사가 만들어야 하는데 보험사가 만든 지급심사 기준은 강제력 확보가 쉽지 않을 수 있다”고 우려했다.
지난해 실손보험 적자폭은 2조8602억원으로 전년대비 3593억원 확대된 것으로 나타났다. 비급여 항목의 경우 과잉진료 유인이 내재되어 있어 실손보험금 누수의 주원인으로 지목되고 있다. 관리가 필요한 대표적인 비급여 항목으로 ▲백내장 ▲도수치료 ▲영양주사제 ▲갑상선 고주파 절제술 ▲하이푸시술 ▲비밸브재건술 등이 꼽히고 있다.
최근 보험사들은 백내장에 대해 지금 심사 기준을 강화했는데 지난해 백내장 수술은 전년대비 10.8%p 증가하며 가장 큰 폭으로 늘어난 바 있다.
강 수석은 “도수치료, 백내장 등 새로운 비급여 의료비 급증 항목이 생기고 있다는 점에서 금감원이 모든 치료행위에 대한 지급기준을 만들어 대응할 수는 없을 것”이라며 “하지만 청구가 급증하고 있는 대표적 비급여 항목에 대한 구체적 기준 제시가 이루어졌다면 좀 더 효율적인 비급여관리를 기대할 수 있었을 것”이라고 말했다.
이어 “의료기관 및 계약자들은 민원제기, 소송제기 등을 통해 권리 확보를 위해 노력할 것”이라며 “결국 현재와 같이 분쟁이 지속될 가능성이 존재한다”고 부연했다.
