지난해 실손보험금 10.9조원 중 도수치료 지급액 1.1조(약 10%) 차지
소비자, 금융감독원에 도수치료 실손보험금 지급 거부 관행 개선 요구
보험사, 병적 완화 효과 검증 안되면 도수치료 지속적으로 받을 필요 없어
◆…사진=연합뉴스 제공
실손보험금 지급액이 2년 연속 10조원을 돌파했고, 지난 3년간 도수치료에 지급된 보험금만 매년 1조원이 넘어가면서 보험사와 소비자 간 도수치료 관련 분쟁이 끊이지 않고 있다.
지난해 실손보험금 지급액은 10조9335억원으로 사상 최대치를 경신했다. 2021년(10조5959억원) 대비 3.2%, 2019년(8조7531억원)보다는 24.9%, 그리고 2020년(9조4790억원)과 비교해 15.3% 늘어난 수치를 기록했다.
국회 보건복지위원회 소속 이종성 국민의힘 의원이 손해보험협회로부터 제출받은 '10대 비급여 등 지급보험금 통계' 자료에 따르면, 작년 한 해 실손보험금 지급액 중 도수치료비가 가장 높았으며 보험금 총액은 1조1430억원으로 집계됐다. 이는 2019년 7926억원에서 매년 늘어 3년간 44% 급증한 수치다.
보험금 중 가장 큰 부분을 차지하는 도수치료 지급액이 매년 늘어나고 있어 보험사들도 보험금 지급 심사 강화에 초점을 기울이고 있고, 소비자들 불만도 증가하고 있다.
소비자들은 최근 4세대 실손 계약은 도수치료를 1년 기준 총 250만원~350만원으로 제한하는 약관 문구가 있어 그 부분은 수용이 되나, 그 전 1~3세대 실손 계약은 약관상 명확한 문구가 없음에도 보험사에서 주치의 판단과 별개로 도수치료를 막는다고 주장하고 있다.
보통 도수치료 10회 전후로 보험사에서는 회사마다 지침을 정해놓고 조사를 나가고 있으며 소비자가 조사에 응할 시 면담을 통해 조사 담당자는 10회 이상의 도수치료로 호전이 없는 상태면 치료를 중단, 다른 방법의 치료를 권고한다는 것이다.
고객이 보험사 조사에 협조하지 않으면 보험금 지급을 중단하고 있어 어쩔 수 없이 조사에 임하고 있으며 보험사가 과잉 치료로 판단할 경우 의료자문을 진행한 뒤 결과를 보고 보험금을 지급하겠다고 고수하고 있어 이러한 절차가 번거롭다는 얘기다.
일부 소비자는 금융감독원에 도수치료와 관련 실손보험금 지급 거부 관행을 개선해달라고 건의하면서 도수치료의 최소 보장 횟수를 늘려야 한다고 주장한다. 도수치료 10회만으로 질병이 호전되지 않아 최소 보상 횟수를 15회 이상 늘려야 한다고 끊임없이 건의하고 있는 상황이다.
보험사들은 반대 입장을 고수하고 있다. 최소 보장 횟수를 늘리면 현재도 실손보험금 지급액이 지속적으로 늘어나고 있는 와중에 더욱 보험금 누수가 커지기 때문이다.
현재 보험사들은 연간 50회 도수치료 보장에 관해 적지 않은 금액이라고 이야기하고 있으며 질병 치료목적에 한해서는 보험금을 지급하고 있다고 주장하고 있다.
의료자문 없이 개인적인 판단으로 도수치료를 끊임없이 받을 경우 손해율이 높아지는 점도 있으나 병적 완화 효과가 검증되지 않으면 굳이 도수치료를 지속적으로 받을 필요가 없다는 게 보험사 입장이다.
현행 표준 약관에서도 도수치료 보상기준은 '증상 개선, 병적 완화 효과가 있음'을 명시했기 때문에 효과가 없이 지속적으로 받는 치료는 의료자문에서도 인정되지 않고 단순 개인적 판단이라는 이유에서다.
또 객관적 검사 결과와 질병 상태의 호전 없이 반복적으로 시행되는 도수치료는 체형교정의 미용 목적인 경우가 있어 보험금 지급 대상에서 제외된다는 판례도 존재하기 때문이다.
보험업계 관계자는 "현재 보험사와 소비자의 도수치료 이견 차이가 쉽게 좁혀지지 않는 상황"이라며 "도수치료 청구는 지속적으로 늘고 있어 그 부분도 문제이긴 하나 의료자문 결과 소비자보다는 보험사에게 유리하게 나오는 경우가 있어 도수치료 관련 개정이 시급해보인다"고 밝혔다.
지난해 실손보험금 지급액은 10조9335억원으로 사상 최대치를 경신했다. 2021년(10조5959억원) 대비 3.2%, 2019년(8조7531억원)보다는 24.9%, 그리고 2020년(9조4790억원)과 비교해 15.3% 늘어난 수치를 기록했다.
국회 보건복지위원회 소속 이종성 국민의힘 의원이 손해보험협회로부터 제출받은 '10대 비급여 등 지급보험금 통계' 자료에 따르면, 작년 한 해 실손보험금 지급액 중 도수치료비가 가장 높았으며 보험금 총액은 1조1430억원으로 집계됐다. 이는 2019년 7926억원에서 매년 늘어 3년간 44% 급증한 수치다.
보험금 중 가장 큰 부분을 차지하는 도수치료 지급액이 매년 늘어나고 있어 보험사들도 보험금 지급 심사 강화에 초점을 기울이고 있고, 소비자들 불만도 증가하고 있다.
소비자들은 최근 4세대 실손 계약은 도수치료를 1년 기준 총 250만원~350만원으로 제한하는 약관 문구가 있어 그 부분은 수용이 되나, 그 전 1~3세대 실손 계약은 약관상 명확한 문구가 없음에도 보험사에서 주치의 판단과 별개로 도수치료를 막는다고 주장하고 있다.
보통 도수치료 10회 전후로 보험사에서는 회사마다 지침을 정해놓고 조사를 나가고 있으며 소비자가 조사에 응할 시 면담을 통해 조사 담당자는 10회 이상의 도수치료로 호전이 없는 상태면 치료를 중단, 다른 방법의 치료를 권고한다는 것이다.
고객이 보험사 조사에 협조하지 않으면 보험금 지급을 중단하고 있어 어쩔 수 없이 조사에 임하고 있으며 보험사가 과잉 치료로 판단할 경우 의료자문을 진행한 뒤 결과를 보고 보험금을 지급하겠다고 고수하고 있어 이러한 절차가 번거롭다는 얘기다.
일부 소비자는 금융감독원에 도수치료와 관련 실손보험금 지급 거부 관행을 개선해달라고 건의하면서 도수치료의 최소 보장 횟수를 늘려야 한다고 주장한다. 도수치료 10회만으로 질병이 호전되지 않아 최소 보상 횟수를 15회 이상 늘려야 한다고 끊임없이 건의하고 있는 상황이다.
보험사들은 반대 입장을 고수하고 있다. 최소 보장 횟수를 늘리면 현재도 실손보험금 지급액이 지속적으로 늘어나고 있는 와중에 더욱 보험금 누수가 커지기 때문이다.
현재 보험사들은 연간 50회 도수치료 보장에 관해 적지 않은 금액이라고 이야기하고 있으며 질병 치료목적에 한해서는 보험금을 지급하고 있다고 주장하고 있다.
의료자문 없이 개인적인 판단으로 도수치료를 끊임없이 받을 경우 손해율이 높아지는 점도 있으나 병적 완화 효과가 검증되지 않으면 굳이 도수치료를 지속적으로 받을 필요가 없다는 게 보험사 입장이다.
현행 표준 약관에서도 도수치료 보상기준은 '증상 개선, 병적 완화 효과가 있음'을 명시했기 때문에 효과가 없이 지속적으로 받는 치료는 의료자문에서도 인정되지 않고 단순 개인적 판단이라는 이유에서다.
또 객관적 검사 결과와 질병 상태의 호전 없이 반복적으로 시행되는 도수치료는 체형교정의 미용 목적인 경우가 있어 보험금 지급 대상에서 제외된다는 판례도 존재하기 때문이다.
보험업계 관계자는 "현재 보험사와 소비자의 도수치료 이견 차이가 쉽게 좁혀지지 않는 상황"이라며 "도수치료 청구는 지속적으로 늘고 있어 그 부분도 문제이긴 하나 의료자문 결과 소비자보다는 보험사에게 유리하게 나오는 경우가 있어 도수치료 관련 개정이 시급해보인다"고 밝혔다.
