김환종 "일부 병원, 보험금 청구 가능 유인하나... 입원비 인정 안되는 경우 많아"
"보험사, 전립선결찰술 심사 가이드 만들어 심사 까다로워져"
"병원 상담 후 시술 전 보험금 청구 관련 설계사나 보상센터 논의 받는 것 중요"
◆…김환종 한국보험교육센터 대표. 조세일보는 지난 17일 서울 서초구에 위치한 조세일보에서 인터뷰를 진행했다.(사진=윤종호 기자)
실손 의료 보험금 지급을 두고 보험사와 소비자 간 갈등은 끊이지 않고 있다. 최근 전립선 비대증 치료인 '전립선결찰술'에 대한 보험금 지급 심사 기준이 강화되면서 보험사와 소비자 간 대립이 심화되고 있다.
지난해부터 소비자고발센터에는 수술 후 보험금을 받지 못했다는 사례가 늘어나면서 소비자의 불만이 가중된 탓이다. 그러나 일각에서는 전립선결찰술과 관련해 보험사와 소비자 간 문제라기보다는 병원에서의 수술 시행과 과대광고로 인해 피해가 늘어나고 있다는 지적도 나오고 있다.
앞서 지난달 대한비뇨의학과의사회에서는 기자간담회를 통해 타과에서 시행하고 있는 전립선결찰술 시술에 대한 문제를 제기하기도 했다. 이는 타과 전문의가 전문성이 결여된 잘못된 정보를 내세우며, 불법적인 마케팅 활동을 펼치고 있다는 이유에서다.
또한 민승기 보험부회장도 "전립선결찰술 시술에 대한 광고가 개원가 내에서 엄청 과열되고 있다"면서 "최근 한 산부인과 전문의가 이 시술에 대한 과대광고를 하고 있다는 민원을 실손보험사 측이 제기했다"고 비난했다.
현재 전립선결찰술을 두고 보험사·소비자·병원의 대립이 이어지고 있는 가운데 보험 보상과 관련한 강의를 전문적으로 진행하고 있는 한국보험교육센터의 김환종 대표를 만나 현 상황의 이야기를 들어봤다.
■ 전립선결찰술 관련 보험사·소비자 갈등이 지속되는 것이 맞는지?
맞다. 전립선결찰술은 통상적으로 유로리프트 시술이라고 부르며 이와 관련해 시술을 시행 받은 환자와 보험사 간 보험금 '지급여부' 논쟁이 점점 심해지고 있다.
전립선결찰술은 전립선조직을 절제하지 않고 국소마취 후 비대해진 전립선에 이식용 의료용 결찰사로 전립선 양쪽을 묶는 비교적 비침습적 시술이다. 그러나 비용이 최소 4~5백만원이다,
이렇다 보니 일부 병원에서는 상담 시 시술이 아닌 수술이라며 당일 입원 처리를 통해 당연히 보험사에 실손보험금 청구가 가능하다는 과대광고로 소비자를 유인하고 있다.
이 말을 믿고 수술 후 보험금 청구를 진행했으나 보험사는 수술이 아닌 간단한 시술이라며 입원비가 아닌 통원비로 지급해야 한다고 주장한다.
지난해부터 전립선결찰술과 관련해 보험사에서도 손해율이 높아지면서 집중적으로 모니터링하고 있다고 들었다.
■ 소비자와 보험사 간 어떤 점이 쟁점 사안인지?
전립선결찰술 같은 경우 가장 큰 장점이 시술 시간이 짧아 수술 필요성이 인정돼도 6시간 이상 의사의 관찰이 필요한 지에 따라 입원 적정성이 결정된다.
보험사 측은 전립선결찰술은 실손보험 입원 의료비 지급조건인 입원 치료 대상이 될 수 없다고 하며 통원 치료비만 지급하고 입원 의료비는 줄 수 없다고 고수한다.
소비자는 5000만원 한도의 입원 의료비 한도 특약으로 보험금을 신청했으나 이같은 이유로 수술이 아닌 통원 치료비에 해당돼 최대 25만원 보상받는 경우가 많다.
또한 보험사에서는 전립선결찰술 심사 가이드를 통해 전립선 비대증 환자 전부가 이 시술이 필요한 건 아니라고 주장한다.
보건복지부 신의료기술 고시에 따라 대상은 50세 이상, 전립선용적이 100CC 미만, IPSS점수가 8점 이상인 외측엽 전립선 비대증 환자 중 기존의 내시경 수술을 원하지 않는 환자만 해당된다는 기준으로, 환자를 직접 진료하고 관찰한 주치의 판단보다도 우선시하는 경향이 크다.
이렇게 까다로운 기준을 충족해야 입원 의료비 기준으로 지급하기 때문에 소비자와의 갈등은 지속되고 있다.
■ 일부 병원에서 상담 시 소비자에게 어떻게 홍보하길래
사실 일부 병원의 홍보물을 보면 보험사의 입장도 충분히 이해는 간다. 병원에서는 전립선결찰술에 대해 20분 내 짧은 시술로 국소마취로 당일 퇴원이 가능하며 일상생활도 즉시 가능하다는 문구 등이 기재돼 있기 때문이다.
또한 일부 비뇨기과 홈페이지에서는 15분 안에 전립선 비대증 해결, 직장인을 위한 야간 시술로 당일 일상생활 가능 등을 홍보하기 때문에 보험사에서는 입원 적정성에 대해 까다롭게 심사하는 것이다.
병원에서도 만성 고위험자도 시술 가능하다고 상담하는 경우가 있어 굳이 추적관찰이 필요 없다는 것이다.
현재 전립선결찰술 시술이 비급여로 고액 시술이라 일부 병원에서도 소비자에게 수술비 청구가 가능하다고 유인하는 경우가 생겼다. 그러나 현재 심사가 까다로워졌기 때문에 소비자들은 이 점을 유의해야 한다.
■ 소비자에게 이와 관련해 해주고 싶은 말이 있다면
우선 소비자가 병원과 상담할 때 시술로 보험 청구와 관련해서는 병원에서의 일방적인 '지급 가능'하다는 설명보다는 담당 설계사나 보상센터에 충분한 논의를 거쳐 검토받는 것이 중요하다.
병원에서의 지급 가능하다는 상담을 통해 고액 수술비를 본인이 부담하고 추후 보험사로부터 '면책' 내용을 들어 피해를 본 사례를 많이 보았기 때문이다.
각자 전문 분야가 다르듯이 치료는 의사에게 받아야 하나 시술 전 '청구 관련 상담'은 전문성 있는 담당 설계사에게 미리 안내받아 보는 것이 중요하다.
지난해부터 소비자고발센터에는 수술 후 보험금을 받지 못했다는 사례가 늘어나면서 소비자의 불만이 가중된 탓이다. 그러나 일각에서는 전립선결찰술과 관련해 보험사와 소비자 간 문제라기보다는 병원에서의 수술 시행과 과대광고로 인해 피해가 늘어나고 있다는 지적도 나오고 있다.
앞서 지난달 대한비뇨의학과의사회에서는 기자간담회를 통해 타과에서 시행하고 있는 전립선결찰술 시술에 대한 문제를 제기하기도 했다. 이는 타과 전문의가 전문성이 결여된 잘못된 정보를 내세우며, 불법적인 마케팅 활동을 펼치고 있다는 이유에서다.
또한 민승기 보험부회장도 "전립선결찰술 시술에 대한 광고가 개원가 내에서 엄청 과열되고 있다"면서 "최근 한 산부인과 전문의가 이 시술에 대한 과대광고를 하고 있다는 민원을 실손보험사 측이 제기했다"고 비난했다.
현재 전립선결찰술을 두고 보험사·소비자·병원의 대립이 이어지고 있는 가운데 보험 보상과 관련한 강의를 전문적으로 진행하고 있는 한국보험교육센터의 김환종 대표를 만나 현 상황의 이야기를 들어봤다.
■ 전립선결찰술 관련 보험사·소비자 갈등이 지속되는 것이 맞는지?
맞다. 전립선결찰술은 통상적으로 유로리프트 시술이라고 부르며 이와 관련해 시술을 시행 받은 환자와 보험사 간 보험금 '지급여부' 논쟁이 점점 심해지고 있다.
전립선결찰술은 전립선조직을 절제하지 않고 국소마취 후 비대해진 전립선에 이식용 의료용 결찰사로 전립선 양쪽을 묶는 비교적 비침습적 시술이다. 그러나 비용이 최소 4~5백만원이다,
이렇다 보니 일부 병원에서는 상담 시 시술이 아닌 수술이라며 당일 입원 처리를 통해 당연히 보험사에 실손보험금 청구가 가능하다는 과대광고로 소비자를 유인하고 있다.
이 말을 믿고 수술 후 보험금 청구를 진행했으나 보험사는 수술이 아닌 간단한 시술이라며 입원비가 아닌 통원비로 지급해야 한다고 주장한다.
지난해부터 전립선결찰술과 관련해 보험사에서도 손해율이 높아지면서 집중적으로 모니터링하고 있다고 들었다.
■ 소비자와 보험사 간 어떤 점이 쟁점 사안인지?
전립선결찰술 같은 경우 가장 큰 장점이 시술 시간이 짧아 수술 필요성이 인정돼도 6시간 이상 의사의 관찰이 필요한 지에 따라 입원 적정성이 결정된다.
보험사 측은 전립선결찰술은 실손보험 입원 의료비 지급조건인 입원 치료 대상이 될 수 없다고 하며 통원 치료비만 지급하고 입원 의료비는 줄 수 없다고 고수한다.
소비자는 5000만원 한도의 입원 의료비 한도 특약으로 보험금을 신청했으나 이같은 이유로 수술이 아닌 통원 치료비에 해당돼 최대 25만원 보상받는 경우가 많다.
또한 보험사에서는 전립선결찰술 심사 가이드를 통해 전립선 비대증 환자 전부가 이 시술이 필요한 건 아니라고 주장한다.
보건복지부 신의료기술 고시에 따라 대상은 50세 이상, 전립선용적이 100CC 미만, IPSS점수가 8점 이상인 외측엽 전립선 비대증 환자 중 기존의 내시경 수술을 원하지 않는 환자만 해당된다는 기준으로, 환자를 직접 진료하고 관찰한 주치의 판단보다도 우선시하는 경향이 크다.
이렇게 까다로운 기준을 충족해야 입원 의료비 기준으로 지급하기 때문에 소비자와의 갈등은 지속되고 있다.
■ 일부 병원에서 상담 시 소비자에게 어떻게 홍보하길래
사실 일부 병원의 홍보물을 보면 보험사의 입장도 충분히 이해는 간다. 병원에서는 전립선결찰술에 대해 20분 내 짧은 시술로 국소마취로 당일 퇴원이 가능하며 일상생활도 즉시 가능하다는 문구 등이 기재돼 있기 때문이다.
또한 일부 비뇨기과 홈페이지에서는 15분 안에 전립선 비대증 해결, 직장인을 위한 야간 시술로 당일 일상생활 가능 등을 홍보하기 때문에 보험사에서는 입원 적정성에 대해 까다롭게 심사하는 것이다.
병원에서도 만성 고위험자도 시술 가능하다고 상담하는 경우가 있어 굳이 추적관찰이 필요 없다는 것이다.
현재 전립선결찰술 시술이 비급여로 고액 시술이라 일부 병원에서도 소비자에게 수술비 청구가 가능하다고 유인하는 경우가 생겼다. 그러나 현재 심사가 까다로워졌기 때문에 소비자들은 이 점을 유의해야 한다.
■ 소비자에게 이와 관련해 해주고 싶은 말이 있다면
우선 소비자가 병원과 상담할 때 시술로 보험 청구와 관련해서는 병원에서의 일방적인 '지급 가능'하다는 설명보다는 담당 설계사나 보상센터에 충분한 논의를 거쳐 검토받는 것이 중요하다.
병원에서의 지급 가능하다는 상담을 통해 고액 수술비를 본인이 부담하고 추후 보험사로부터 '면책' 내용을 들어 피해를 본 사례를 많이 보았기 때문이다.
각자 전문 분야가 다르듯이 치료는 의사에게 받아야 하나 시술 전 '청구 관련 상담'은 전문성 있는 담당 설계사에게 미리 안내받아 보는 것이 중요하다.
