◆…사진=조세일보 그래픽
이번 개혁안은 비급여 항목에 대한 관리를 강화하고, 보험 가입자 본인부담률을 대폭 높이며, 실손보험의 보장 범위를 축소하는 내용을 골자로 한다.
금융위원회는 9일 대통령 직속 의료개혁특별위원회가 주최한 '비급여 관리·실손보험 개혁방안 정책토론회'에서 이 같은 내용을 포함한 실손보험 개혁방안을 발표했다. 개편안의 주요 내용은 다음과 같다.
▪5세대 실손보험 핵심 내용
새롭게 출시될 5세대 실손보험은 중증 환자 중심의 보상체계로 전환하는 데 초점이 맞춰졌다. 이를 위해 비중증·비급여 항목의 자기부담률을 높이고 보장 한도를 축소하는 대신, 보험료는 낮추는 방안이 도입된다.
급여 항목은 일반질환자와 중증질환자로 구분해 자기부담률을 차등화한다. 경증 질환자의 경우, 건강보험 본인부담률과 동일하게 자기부담률을 적용한다.
현재 일반질환자의 경우 건강보험 본인부담률은 30~60%, 실손보험 자기부담률은 20%의 최저 자기부담률을 적용해 본인부담률은 6~12% 가량이다. 개혁안에 따르면 실손보험 본인부담률은 9~36%로 증가한다.
다만 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀성난치성질환, 중증화상·외상 등 중증질환자의 경우 본인부담률이 필수 급여항목보다 높게 적용되는 선별급여에도 20%의 최저 자기부담률이 적용돼 본인부담은 현재와 같은 수준을 유지한다.
▪비급여 항목의 특약 구분 및 보장 수준 조정
비급여 항목은 중증 질병·상해를 보장하는 '특약1'과 비중증을 보장하는 '특약2'로 구분된다.
특약1은 기존 4세대 실손보험과 동일한 보장수준을 유지하지만, 특약2는 보장 한도가 대폭 줄어든다.
예를 들어, 연간 보장 한도는 5000만원에서 1000만원으로 축소되며, 자기부담률은 기존 30%에서 50%로 증가한다. 경증 입원은 회당 한도가 300만원으로 제한되며, 통원치료는 1일 20만원까지만 보장된다.
보험금 지급 분쟁이 잦은 10개 주요 비급여 항목에 대해 금융감독원이 분쟁조정 기준을 마련하고 심사를 강화할 예정이다.
◆…9일 서울 중구 한국프레스센터에서 의료체계 정상화를 위한 비급여 관리 및 실손보험 개혁방안 정책토론회가 열리고 있다. (사진=연합뉴스)
정부는 이번 개혁안을 통해 비급여 진료의 과잉 사용을 줄이고 중증질환자 중심의 필수의료 체계를 확립하겠다는 방침이다. 이를 두고 소비자와 의료계는 개혁안이 보험사에 유리한 방향으로 설계되었다며 강하게 반발했다.
소비자들은 본인부담률 증가와 보장성 축소에 대한 불만을 제기했다. 서울에 사는 1세대 실손보험 가입자 이모씨는 "실손보험은 민영보험인데 왜 정부가 나서서 가입자 혜택을 제한하려는지 이해할 수 없다"며 "정책 타당성에 의문이 든다"고 지적했다.
보험이용자협회는 "실손보험 개혁안이 보험사 이익만을 위한 정책"이라며, "비급여 항목에서 제외된 한방, 치과 진료 등 국민이 필요로 하는 항목을 포함하는 등 균형 잡힌 정책이 필요하다"고 주장했다.
의료계에서는 비급여 항목을 남용과 과잉 진료로만 규정하는 데 대해 신중한 접근이 필요하다는 의견을 제시했다.
대한의사협회(의협)는 대통령 직속 의료개혁특별위원회(의개특위)의 실손의료보험 개편안을 두고 "국민 건강권을 침해하는 졸속적·반인권적 정책"이라면서 "즉각 철회해야 한다"고 강력 반발했다.
의협은 10일 입장문을 내고 "비급여 의료 행위는 의학적 안전성과 유효성을 입증받은 것으로 건강보험 재정의 한계로 인해 급여 적용이 안 되는 것 뿐인데 실손보험의 보장 대상이 되는 비급여 행위를 제한하겠다는 것은 국민의 의료비 부담을 늘리고, 적시에 적정 의료서비스 제공을 어렵게 만들어 환자의 의료 선택권을 제한해 국민의 건강권을 심각하게 위협할 것"이라고 말했다.
보건복지부와 금융당국은 다양한 의견을 수렴해 개편안을 보완하겠다는 입장이다. 박민수 복지부 차관은 "이번 개혁은 필수의료와 무너진 균형을 회복하기 위한 조치"라며 "절감된 재정은 필수의료 분야에 재투자하겠다"고 밝혔다.
이권홍 금융감독원 보험계리상품감독국장은 "중증 질환자 보장 사각지대 우려에 대해 추가 검토하겠다"고 말했다.
정부는 의료계, 소비자, 보험업계 등 이해관계자들의 의견을 지속적으로 수렴해 최종안을 마련할 계획이다. 하지만 각계의 입장이 첨예하게 대립하고 있어 정책 시행까지 적잖은 시간이 소요될 것으로 보인다.
이번 실손보험 개혁안이 국민 의료비 부담 완화와 의료 체계 정상화라는 목표를 달성할 수 있을지 귀추가 주목된다.
